ข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว รหัสประจำตัวนิสิต ชั้นปีที่ 1 2 3 4 ตำแหน่ง สังกัดภาควิชา/สาขาวิชา คณะ เบอร์โทรศัพท์
ข้าพเจ้าจะใช้เครื่องมือและห้องปฏิบัติการด้วยความระมัดระวัง รวมไปถึงการรักษาความสะอาดของเครื่องมือดังกล่าว และข้าพเจ้าขอสัญญาว่า หากเกิดการชำรุดเสียหายหรือสูญหายขึ้นกับเครื่องมือที่ข้าพเจ้าขอใช้ รวมทั้งเครื่องมืออื่น ๆ ที่อยู่ในห้องที่ข้าพเจ้าได้ใช้นี้ ข้าพเจ้ายินยอมที่จะชดใช้ค่า เสียหายทั้งหมดทุกประการ เว้นแต่ ความเสียหายที่เกิดจากเหตุสุดวิสัย หรือความเสียหายจากการใช้งานตามสภาพ หรือความเสียหายจากการเรียนการสอน โดยที่ผู้ควบคุมดูแลได้ใช้ความระมัดระวังอย่างเพียงพอตามสมควรแล้ว ซึ่งข้าพเจ้าจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายดังนี้
1. ค่าวัสดุสิ้นเปลือง (วัสดุวิทยาศาสตร์ ฯลฯ)